ICU爆滿 救邊個先？ 李祖怡、鄧安琪

ICU爆滿 救邊個先？

李祖怡、鄧安琪

    新冠肺炎擴散，全球對呼吸機需求大增，以協助重症肺炎患者呼吸。香港一旦確診數字大幅上升，醫療資源將面臨什麼問題？深切治療病牀、呼吸機、人工肺數量是否足夠？會不會出現選擇性救人？

    當疫情大爆發，醫療系統不勝負荷，究竟年輕優先？還是先到先得？

    醫管局回覆記者查詢，現時轄下各公立醫院深切治療部（ICU）合共有200多張病牀，但未有透露呼吸機及俗稱「人工肺」的體外膜氧合治療儀器（ECMO）數目。香港危重病學會會長陳勁松估算，全港公立醫院約有超過1000部呼吸機及30多部人工肺。由於現時本地新型冠狀病毒肺炎重症患者不多，呼吸機、人工肺數量都足夠應付。惟陳勁松不諱言，最大問題是醫護人手不足，「若疫情爆發如意大利、紐約般，幾多部機都可能不足夠」。

資深醫護最缺 「10個桶9個蓋」

    陳解釋：「深切治療部所處理的病人，牽涉許多複雜的維生儀器，並非剛畢業的醫護可以勝任。因此，缺乏受過訓練、懂得使用這些儀器的醫護，可能是更大的限制，使我們未必提供到足夠深切治療服務予需要的病人。」現在公立醫院醫生數目僅僅足夠，甚至偏向緊張，「10個桶可能得9個蓋……目前只有服務200多張深切治療牀的人手，若突然要開1000張牀，欠缺有經驗的人手會是最大樽頸」。呼吸機需要有經驗的醫護人員操作，一旦有大量病人使用呼吸機，恐未有足夠人手應付。

    近日不少人疑惑：在有限資源下，誰可優先獲得救治？「深切治療部牀位從來都少，篩選病人每日都在發生，大家排同一條隊。」陳勁松表示，目前本港未有就如何處理大量重症患者訂立相關指引，但深切治療部經常需要處理生死緊急情况，不論是新型冠狀病毒肺炎患者或其他重症病人，所有病人的篩選優先次序都是相同。

首考慮救治機率、復元後情况

    有些地區有評分制度決定誰可優先救治，但陳指出，每一個病人情况都特殊，若設立評分制度，反而未能好好善用資源，「不可能畫死條線，畫得太寬鬆，根本幫不了這麼多病人；畫得太緊，甚少人入到ICU，則浪費資源」。現在一貫做法是按照病人整體情况，在有限資源下，公平分配醫療資源。同時亦會考慮病人的短、長期利益，例如短期上，病人入ICU後，出院機會大不大？長遠上，復元後是否仍要長期臥牀、插喉餵食？

    香港大學醫學倫理與法律研究中心副總監、港大法律學系助理教授張天目，引述世衛2006年撰寫的文件，提及在流行病爆發時，應如何分配有限的深切治療資源，要點包括：

●首階段篩選：以醫生臨牀診斷為基礎，衡量預先制定清晰指引下的各種因素，如病人病情嚴重程度、出院存活率高低、病人本身有沒有慢性疾病等

●第二階段篩選：醫護及年輕人優先

●第三階段篩選：假設病人條件相若，例如兩名病人年齡和病情相差不大，在沒有合理的倫理原則為依據作選擇，則會以隨機抽籤決定優次

年輕人優先 考慮「公平賽局」

    意大利有醫護以「年輕人優先」選擇救治病人，做法引起爭議。張天目表示，年輕人優先原則的背後考慮為公平賽局（fair innings），意指每個人都應該有平等機會活到合理的年歲；由於年長人士已經歷人生的不同階段，但年輕人尚未經歷，因此基於此原則，會先拯救年輕人。但她強調，釐定重症病人使用ICU及相關儀器的優次時，首先考慮臨牀因素，當其他條件相同時才會考慮年齡因素。假設一名70歲但身體健康的確診患者，以及一名30歲但患有多種慢性疾病的患者，年長患者或因出院存活率較高，可先於年輕患者使用呼吸機。

    陳勁松指，深切治療部主要處理可逆轉的疾病，收病人的準則並沒有年齡考量。但由於年紀大的病人通常有長期病患，或身體質素較差，因此入深切治療部的機率相對低。

非由個別醫生篩選

    假設香港疫情失控，有許多患者需要入深切治療部，陳勁松預料或有「先到先得」的情况，「當開始發現不夠牀位時，便要調整接收病人的鬆緊程度，『睇餸食飯』，如當疫情好轉，可能鬆手點；疫情轉差則收緊，牀位留給存活率較高的病人」。要在有限資源下，救到最多病人。他強調並非由個別醫生篩選，而是經由深切治療部整個團隊討論和決定。

    另外，公立醫院設有轉送危重病人機制，當某醫院深切治療部爆滿，可將病人轉送到另一間醫院。陳勁松形容這是一個「安全網」，令危重病人得到適切治療。不過，以香港平均每10萬人口只有約3張深切治療病牀來計算，「香港整體醫療資源少，如果疫情爆發，出現很多危重病人，應該都好大件事」！因此，市民的防疫意識不能鬆懈，繼續採取感染控制措施。

The ECMO machine

知多啲：人工肺併發症風險高 未到最差不會用

    本地一名75歲新冠肺炎患者，早前以呼吸機協助呼吸，其後情况轉差，需要使用人工肺協助治療。「呼吸機」與「人工肺」有什麼分別？

呼吸機經口鼻頸插管 注氧入肺

    陳勁松表示，呼吸機和人工肺都是用來支援呼吸衰竭的病人。以有創呼吸機為例，通過插管，經口腔、鼻孔或頸部造口放進患者的氣道，將特定含量的氧氣注入肺部。呼吸機可調節氧氣濃度，為病人提供高濃度氧氣，甚至純氧。

    肺功能衰弱的患者出現氣喘，需要很多力氣去呼吸。呼吸機幫助他們減少氧氣消耗，變相減低對氧氣的需求量。此外，呼吸機的管道同時可抽痰，以改善呼吸功能。陳勁松補充，使用呼吸機的病人，依然由肺部供氧氣給身體，缺點是要生病的器官繼續工作，器官未必能夠休息；而長時間使用呼吸機，高濃度氧氣可能會損害肺部。

人工肺抽血加氧 輸回體內

    當病情惡化，連用呼吸機都不能供應足夠氧氣，便要考慮使用人工肺。

    人工肺的原理是在病人頸部和大腿接駁導管，將含氧量低的靜脈血液抽出，再經過氧合器，把帶氧的血液送回體內，整個過程毋須經肺部運作。「打個比喻，好似車輛有少許故障，行車不太順暢，用呼吸機就等於加多點潤滑油，強行踩油……車輛可能還能行多一段時間，但『夾硬行』對車輛都有一定的傷害；如果加了潤滑油仍不行，就要用上人工肺，情况好似拖車，拖車不用車輛自己行。」由於使用人工肺併發症風險較高，要到病人最差情况才會借助人工肺治療。

知多啲：及早制訂指引 免醫護承擔法律風險

    一旦本港疫情大爆發，醫生需擇人而救，會否牽涉專業失當的訴訟？醫學會前會長蔡堅早前指出，醫管局應及早制訂相關指引，以免前線醫生承擔法律風險。

    張天目表示，若醫療機構及早制訂指引，清晰及仔細列明如何考慮重症病人使用ICU及相關儀器的優次時，醫生的決定有清楚依據，毋須擔心承受訴訟風險。一旦因選擇性救人而引致訴訟，具體法律程序與處理醫療疏忽索償事故應相若，即若該名涉事醫護人員當時的判斷，與同業普遍標準相若，便應不大可能被裁定為醫療疏忽。

    她提醒，醫療機構有責任制訂清晰的參考指引，作為一旦醫療系統不勝負荷，前線醫護需緊急選擇性救人時的決定依據。